重症患者准备接受侵入性操作，应该预防性应用抗生素吗？

ICU中抗生素的预防性应用：准备接受侵入性操作的患者应该预防性应用抗生素吗？

翻译：王睿    审阅：尚游教授

重症患者接受抗生素治疗的原因多种多样。

当重症监护病房（ICU）患者被转移到手术室时，可将抗菌素的使用视为围手术期的“预防措施”。

和非ICU患者接受的治疗一样，这种治疗旨在确保手术开始时血清中抗菌素的杀菌浓度。

在其他时候，预防性使用抗生素或者是因为患者处于“易感状态”，即使这种状态是短暂的；或者是因为高度怀疑患者暴露于多种环境污染物中。

但是不必要的预防性抗菌治疗是有代价的。

临床医生通常不愿在开始抗菌治疗后就停止治疗，而不管治疗是否恰当。

一项在281个澳大利亚医院中进行的研究发现，医院病房开出的20,000多剂抗生素中，有40％是不合适的，其中主要是本应停止的抗生素治疗没有停止。

抗生素的不合理使用增加消耗量，并且最终可能与更多的不良反应和艰难梭菌感染有关。

最重要的是，抗菌药物过渡使用被认为是导致多重耐药菌出现的主要原因。

虽然抗生素预防和细菌耐药性发展之间的关系并不总是很清楚，及时停止使用抗生素和预防性使用抗生素应该是相辅相成。

我们使用预定义的标准和关键词，系统地搜索了关于ICU接受侵入性操作患者静脉应用抗生素的文献，这些文献内容涉及预防性使用抗生素的临床结果以及预防性使用抗生素的推荐建议。

ICU预防性使用抗生素的定义和现状

定义：

在ICU病房，预防性应用抗生素有多重含义。

在文献中，“预防性”和“先发性”抗生素的应用也有很大的重叠。

在不怀疑或没有证据表明存在感染的情况下，抗生素的预防性应用通常指单剂量或单日的抗生素治疗。

对于预防性使用抗生素的理想时机，目前几乎没有文献论述，因此预防性使用抗生素的时机最终可能会因病人、环境条件和手术的类型不同而不同。

根据来源于非危重患者的数据推测，预防性使用抗生素的最佳时间是开始侵入性操作前的一小时左右。

现状：

多个研究表明，ICU中抗生素的预防性使用是普遍存在的。

在比利时进行的一个单中心的前瞻性研究表明，在3年10731次的抗生素使用记录中42%的抗生素使用是预防性使用。

在日本一项单日调查发现，来自全国范围的54个ICU的中，当日34% (n = 331/1028)的抗生素使用是预防性使用。

ICU预防性使用抗生素的指证

ICU患者接受手术时，或者ICU非手术患者需要植入近期可能不能移除的植入物时，都可能预防性使用抗生素。

这两种情况有所不同，分开讨论。

手术患者：

外科手术切口部位感染的抗菌药物预防（SAP）是院内最流行的抗生素使用指征，在很多ICU,SAP也同样常见。

近期，比利时的一个单中心研究表明:手术患者预防性使用抗生素和免疫功能不全的患者的预防性使用抗生素占到了抗生素预防性使用的2/3。

对于非ICU患者，为了手术切皮前达到较高的抗生素血药浓度，一般推荐在外科手术前30-60分钟预防性使用抗生素。

术中每过两个药物半衰期可以追加使用一次抗生素。 

在入住ICU前和/或者在入住ICU48小时以内行手术治疗，可以像在任何急诊科室或病房一样给与SAP。

然而一旦入住ICU超过48小时,患者接受计划外的手术治疗，就必须考虑其它因素。

住院期间会增加多重耐药菌定值。抗生素前的治疗以及环境暴露也会影响多重耐药菌的定值情况。

这种情况下（预防性应用抗生素）可能需要覆盖手术室内的多重耐药菌。

对于易感人群，除了预防手术部位的感染，还要关注系统感染的问题，因此抗菌药物的抗菌谱需要包含哪些病原菌是个挑战。

一个单中心小样本（n=44)）观察性研究表明：研究对象所接受的治疗方案存在较大差异。目前为止，没有证据表明应该采用普遍的推荐方案预防多重耐药菌的产生。

这个问题应该在以后的研究中给予关注，因为它会导致多重耐药菌出现，进而形成恶性循环。在表1中列举的情况下决定使用抗生素时，有些因素必须考虑在内。

目前还没有临床随机对照实验研究预防性使用抗生素时机和种类与ICU患者接受计划外手术结局之间关系。

也没有关于危重病患者抗生素预防性使用的推荐意见。

非手术预防性使用：

许多ICU病人需要植入外源-内源性异物。

关于植入前和植入后预防性抗生素应用的问题随之产生。

我们讨论其中三个临床难题：气管内插管，胸腔引流置管和颅内脑室植入或留置引流管。

气管内插管：

大多数医疗相关的肺炎指南不推荐给那些因为意识改变而插管的患者预防性使用抗生素。

尽管如此，法国一份ICU患者医院获得性肺炎的预防、诊断和治疗指南,基于几个研究的间接证据，建议选择性局部或者系统使用抗生素进行肠道去污治疗（最长96小时），减少急救插管后肺炎的发生率。

Sirvent等人将100名昏迷患者随机分为两组分别给予两剂头孢呋辛和不使用抗生素。使用头孢呋辛的患者呼吸机相关性肺炎发生率更低，住院时间和ICU时间更短。

Aquarolo等人将38名脑外伤接受机械通气的昏迷患者随机分为两组，一组预防性使用氨苄西林舒巴坦+标准治疗，一组仅只用标准治疗。结果显示预防性使用抗生素可以减少早期肺炎的发生率(21% vs 58%, P = 0.022)。

在其它ICU也有类似的结果报道。

最近，一个系统综述和meta分析报道：插管后系统性使用抗生素不超过24小时不会影响死亡率[RR 1.03; 95% CI 0.7–1.53]。但是可以减少早期呼吸机相关肺炎的发生率以及ICU治疗时间。这篇文献似乎表明插管后短期预防性使用抗生素可以获益。

然而，这个结论尚有争议，即使预防性使用抗生素确实可以获益，获益的程度仍然有待确定。

这种情况下，有一项随机对照实验结果非常值得期待。

这项研究包含320名脑外伤后插管患者。试验随机分为两组，一组插管12小时内给予一剂头孢曲松，一组给予安慰剂作为对照。当然，更多证据支持还需要更多的多中心前瞻性研究提供。

胸腔引流：

胸腔置管引流理论上会导致菌血症，尤其是置管区域感染或者临近已经感染的肺部。或者胸腔引流本身是个外来异物，可以理论上变成上行性感染源（肺炎，脓肿……）。

目前尚无关于ICU患者需要置管引流情况下预防性使用抗生素的建议。

一项meta荟萃分析研究了非ICU患者（胸部损伤患者）胸腔置管引流的预防性抗生素使用情况。结论是相对于对照组，置管引流术后预防性使用抗生素可以显著降低胸腔积脓 (RR 0.25; 95% CI 0.13–0.49)，和肺炎 (RR 0.41; 95% CI 0.24–0.71) 的发生率。

这项研究经常被引用作胸腔穿刺或置管引流患者应该预防性使用抗生素的证据。

然而不同创伤医疗场所在急救和卫生条件方面并不相同。

青年创伤患者和老年有基础疾病的患者更加有区别。因此不宜将这项研究结果不当外推。

另外，即便需要预防性使用抗生素，需要使用多久也不清楚。这个问题对于无菌条件下接受置管引流的患者尤其重要。

这些患者，绝大部分术前都依照围手术期指南，预防性接受了抗生素治疗。对于这个问题的Meta分析显示：相较于术前预防性使用抗生素，术后延长预防性使用抗生素的时间并不能减少胸腔穿刺引流所致的感染并发症。

脑室内分流-现任神经重症学会建议：

脑室内分流前，单次使用抗生素。这项推荐是基于一项低级别的证据。

综上所述，预防性使用抗生素是ICU抗生素应用的一大部分。

理论上，对于在ICU或者手术室接受侵入性操作的危重患者，预防性使用抗生素可以阻止感染并发症的出现。

另一方面，过多的预防性使用抗生素可以导致多重耐药菌的出现，从而增加药物不良反应发生率。

关于这个话题，急需在ICU设计合理的多中心随机对照临床实验。

因为不管需要手术还是非手术治疗的危重患者，相关预防性使用抗生素资料都非常缺乏。

来源：重症之声